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冯艳:急性胸痛的心电图诊断思路|SCC 2019

  急性胸痛是指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的急性疼痛,是急诊常见症状之一,可来源于多种疾病,是一组疾病共同的临床表现,既可以是良性的自限性疾病,也可能是威胁生命的危重急症。对于高危急性胸痛,如不能在第一时间意识到威胁生命的潜在疾病,可能会导致严重后果,甚至死亡。如何才能在短时间内找出高危胸痛呢?在第21届中国南方国际心血管病学术会议(SCC 2019)上,新疆维吾尔自治区人民医院冯艳教授就“急性胸痛的心电图诊断思路”做了精彩报告。

  急性胸痛作为多种疾病的首发症状,其中隐匿着一些致命性疾病,除最常见的急性冠脉综合征(ACS),还有近几年被逐渐重视的急性肺栓塞(PE)、气胸和主动脉夹层等。据报道,在我国急诊科就诊患者中,急性胸痛患者占比高达5%~20%,在三级医院占比20%~30%。

  Wellens综合征的心电图多为胸痛后记录心电图发现,胸痛时心电图大多正常,因此易被忽视或误诊,应引起高度重视。

  ③心绞痛缓解后:心电图TV2~V5进一步对称性深倒置或双向,以后逐渐转为直立,动态演变持续时间数小时至数周;

  de winter综合征可能是STEMI的早期改变,也可能是一种特殊类型的ACS心电图表现。de winter综合征不能归为NSTE-ACS,但应视为STEMI等危心电图。

  ①胸前V1~V6导联J点压低1~3 mm,ST段呈上斜型下移,随后T波对称高尖;

  主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉中层形成的血肿,并沿主动脉延伸分离,是危重的心血管急症之一。对于有剧烈撕裂样胸痛、双上肢血压明显差异的患者,应警惕主动脉夹层的可能。

  主动脉夹层患者中,1/3心电图显示左心室肥大,1/3心电图正常。另有报道,20.8%的患者心电图为心肌缺血性改变;其中个别心电图改变类似急性下壁心肌梗死,有些患者心电图改变类似急性心包炎,还有表现为房性传导阻滞者。

  主动脉夹层患者大多存在心电图的多种变化,有ST段改变、T波低平或倒置等。尽管无特异性,但仍然可提供患者基础疾病以及心脏心电改变的信息,对主动脉夹层患者正确临床评估及治疗有重要意义。

  肺栓塞是以各种栓子堵塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等,常并发于外科手术或外伤、下肢静脉血栓。突发的持续、剧烈胸痛,有肺栓塞的可能。

  肺栓塞主要根据病史、症状、体征及某些实验室检查来诊断,其中心电图是必要的重要检查项目。几乎所有有症状的急性肺栓塞患者,心电图都会有不同程度的改变,但是缺乏足够的特异性,易误诊为其他疾病,尤其是冠心病心肌缺血、心内膜下心肌梗死。

  ①心律失常:窦性心动过速、心房扑动、心房颤动、房性心动过速及房性期前收缩等;

  ②正常情况下胸前导联过渡区应在V3导联,肺栓塞患者由于右心室负荷过重,胸前导联过渡区左移至V5导联;

  ⑤阜外医院程显声教授认为还应留心观察一些心电图不典型或轻微的改变,如TV1~V2倒置,SV1(或V3R~V5R)粗顿挫折,也可能提示肺栓塞。

  典型气胸的诊断并不困难,活动中突发的持续剧烈胸痛有气胸的可能。但有些气胸患者因其心电图改变可能被误诊为其他疾病,因此仔细阅读心电图改变,有可能为气胸诊断提供线)左侧气胸

  由于左侧肺脏萎缩,心脏不仅失去肺脏作为介质的传导作用,而且心脏胸肋面与胸壁之间的空气也阻碍了左胸导联(V3~V6)的心电活动向体表传导,同时也使心脏失去左肺下叶内侧心压迹处肺组织的支撑作用而循长轴顺时钟旋转。

  心电图表现为:①窦性心动过速;②QRS顺钟向转位;③左胸导联QRS电压逐渐降低,并出现低电压现象。

  最为突出的表现是QRS电压与呼吸周期呈一致性变化,即随呼吸动作呈现数个高波逐渐转至数个低波的规律性改变。

  与通常“电压交替”不同是,T波高低变化与QRS电压的变化不完全呈正比,即QRS电压变化大,T波电压变化小或无变化。这一现象的产生可能是因一侧气胸导致两侧胸腔压力不等,呼吸动作使纵隔摆动所致,吸气时心脏右侧摆动从而使V1、V2导联QRS电压增高。

  图8 左侧自发性气胸,胸片示左肺压缩70%,胸导联R波递增不良,V4~V6低电压

  图9 右侧自发性气胸,胸片示右肺压缩60%,随呼吸运动V1、V2导联QRS电压呈数个高波渐转至数个低波样规律性改变

  据统计,约90%的急性心包炎患者可以出现心电图异常,心率增快。常见的心电图改变有:

  ①ST段上抬移位:因炎症累及和心包渗液压迫心外膜下心肌,产生损伤和缺血;

  ③P-R段移位:除aVR和V1导联外,P-R段压低,提示心包膜下心房肌受损。

  心电图是评估和处理急性缺血事件的决策中心环节,任何胸痛患者均应尽快接受心电图检查,所有STEMI患者应在首次医疗接触(FMC)10 min内记录心电图。

  心肌标志物是诊断心肌梗死的重要指标,应在20 min内完成定量检测。只要肌钙蛋白高于正常值,无论CK-MB如何,住院死亡率均会增加。

  经过前三步也不能够诊断 STEMI时,需要综合判断其他心血管急症的危险信号。如果怀疑主动脉病变,必须询问疼痛性质、疼痛程度和放射情况等。

  如果前四步都没有发现ACS或主动脉夹层,怀疑非主动脉病变时可借助辅助检查:

  ④心电图:非特异性ST-T改变(特异性不高)。对于肺栓塞而言,既往认为SI、QIII、TIII(I导联出现S波,III导联出现T波、Q波倒置)是有价值的经典心电图提示,但SI、QIII、TIII改变的特异性和名感性都不高,只要有右心高负荷,心电图就可能出现SI、QIII、TIII。临床上也曾发现肺栓患者的心电图没有SI、QIII、TIII。

  急性胸痛作为多种疾病的首发症状,既可能“重于泰山”,也可能“轻于鸿毛”。因此,对急性胸痛患者需详细询问病史,并记住胸痛、ST-T动态改变、肌钙蛋白增高并非ACS所独有(如肺栓塞、重症心肌炎也可引起这些改变),同时密切结合其他的辅助检查,才能避免漏诊和误诊。

  总之,引起胸痛的疾病极其复杂,给临床诊断带来了极大困难,需要医生知识全面、头脑清晰地加以鉴别,才能作出正确处理,为患者解除痛苦。在胸痛的诊断与鉴别中,一定要牢记及时准确的发现和排除可能导致严重临床后果的高危胸痛,主要是急性心源性胸痛,任何时候都是首要任务。